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Demande d'autorisation de voyage ESTA

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de mon autorisation

INFORMATIONS RELATIVES AU VOYAGEUR

* Nom de famille :
* Prénom :
* Êtes-vous connu sous d'autres noms ou pseudonymes ?
Oui Non
* Date de naissance :
* Ville de naissance :
* Pays de naissance :
* Sexe :
Homme Femme
* Parents :
 
 
 

INFORMATIONS RELATIVES AU PASSEPORT

* Numéro de passeport :
* Pays du passeport (Nationalité) :
* Date de délivrance :
* Date d'expiration :
* Nationalité :
* Disposez vous d'un passeport ou d'une carte nationale d'identité d'un autre pays ?
Oui Non
* Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?
Oui Non
* Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?
Oui Non
* Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?
Oui Non

ADRESSE DE DOMICILE DU VOYAGEUR ET CONTACT

* E-mail :
* Numéro de téléphone :
* Adresse (domicile actuel) :
* Ville :
* Etat/Province/Région :
* Pays :

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    Si vous n'avez personne à contacter en cas d'urgence indiquez "UNKNOWN" (inconnu).
* Nom de famille :
* Prénom :
* Numéro de téléphone :
* Adresse e-mail :

DONNEES DE VOTRE VOYAGE

* Votre voyage aux États-Unis a-t-il lieu en transit vers un autre pays  ?
Oui Non

RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOI

* Avez-vous ou avez-vous eu un employeur  ?
Oui Non

MERCI DE REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES

*A) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) :

  • Choléra
  • Diphthérie
  • Tuberculose, infectieuse
  • Peste
  • Variole
  • Fièvre jaune
  • Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo
  • Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort
Oui Non
*B)Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?
Oui Non
*C) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?
Oui Non
*D) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?
Oui Non
*E) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?
Oui Non
*F) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?
Oui Non
*G) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?
Oui Non
*H) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?
Oui Non
*I) Avez-vous voyagé en Iraq, Syrie, Iran ou au Soudan le 1er mars 2011 ou après ?
Oui Non

FACTURATION (Informations obligatoires pour validation du paiement)

Société (uniquement si vous payez au nom d'une société) :
* Nom :
* Prénom :
* Adresse :
* Ville :
* Code postal :
* Pays :
Renonciation aux droits : Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile.

En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.
Attestation *: J’atteste par la présente avoir lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.
Pour les tiers soumettant la demande au nom du candidat : j’atteste par la présente avoir lu à la personne dont le nom figure sur ce formulaire (le demandeur) toutes les questions et déclarations y figurant. J’atteste en outre que le demandeur certifie qu’il a lu, ou qu’on lui a lu, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande, qu’il comprend toutes les questions et déclarations y figurant, et qu’il renonce à tout droit de faire réexaminer son dossier, de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à son admission, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite des connaissances du demandeur.
* Je certifie être en accord avec les termes et conditions du site www.123-esta.com : (lire les conditions), reconnaît être informé que ce service est proposé par une société privée qui n'est pas affiliée aux autorités gouvernementales américaines, que le coût de ma demande me sera facturé 69 € TTC et comprend les frais dus au service de protection des frontières américaines de 14 usd, nos frais de traitement et 18% de Tva.
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